สมาคมอายุรศาสตร์ผู้ป่วยนอก

สมัครสมาชิก

คำนำหน้า:

ชื่อ: *

นามสกุล: *

บัตรประจำตัวประชาชน:

ประเภทผู้สมัคร:

เลขที่ใบอนุญาตฯ:

E-mail: *

Password: *

ระบุหมายเลขโทรศัพท์: *

ที่อยู่ที่ติดต่อได้: *

สถานที่ปฏิบัติงาน:

รับข่าวสารทาง :

Email ไปรษณีย์ ทั้งคู่

ที่อยู่ที่สะดวกให้จัดส่ง:

บ้าน ที่ทำงาน ทั้งคู่ ไม่ระบุ อื่น ๆ

อับโหลดสำเนาบัตรประชาชน: *

Only jpg/jpeg/png/gif/pdf files are allowed. File size is limited to 3 MB.

หากพบปัญหาในการลงทะเบียนสมาชิก สามารถแจ้งปัญหามาได้ที่ E-mail registration@ambu.or.th